Zervixkarzinomscreening 2020

Liebe Kollegen,

in der Beschlussfassung des G-BA (November 2018) zur Organisation des Zervixkarzinomscreenings ab 1. Januar 2020 sowie den „Tragenden Gründen“ und der kürzlich von der KBV Berlin verabschiedeten Qualitätssicherungs-vereinbarung Abklärungskolposkopie werden die Voraussetzungen für die Qualifizierung zur Durchführung der Abklärungskolposkopie beschrieben. Aus unseren Erfahrungen der letzten Wochen wird ersichtlich, dass die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen die Umsetzung dieser Stellungnahmen und Vereinbarungen unterschiedlich interpretieren. In der folgenden Stellungnahme des Vorstands der AGCPC zur Umsetzung dieses GBA-Beschlusses und der Qualitätssicherungsvereinbarung wollen wir mögliche strittige Punkte aufgreifen um eine Harmonisierung der Zulassungsverfahren zu erreichen. Die hier angesprochenen Punkte werden wir auf unserer Webseite veröffentlichen und im Sinne von FAQ aktualisieren. Wir erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, möchten aber erreichen, dass die Zulassung zur Abklärungskolposkopie einheitlichen Kriterien unterliegt.

Dr. Jens Quaas, Priv.-Doz. Dr. Volkmar Küppers Aktualisierungsdatum: 28.10.2019

Weiterführende Literatur/Beschlüsse – siehe unten

Stellungnahme des Vorstands der AGCPC

zur Umsetzung dieses GBA-Beschlusses und der Qualitätssicherungsvereinbarung

Die Absicherung der Versorgung von Patientinnen mit abklärungsbedürftigen Befunden innerhalb des Zervixkarzinomscreenings (präventiv) und außerhalb dessen (kurativ, auffällige klinische Befunde an Zervix, Vagina und Vulva) hat oberste Priorität.
Entsprechend muss für beide Untersuchungssituationen eine spezifische (präventiv, kurativ) Abrechnungsziffer eingeführt werden. Bei rein kurativer Abrechnungskonstellation wird es in den abklärenden Praxen zu einer inakzeptablen Überschreitung des Regelleistungsvolumens kommen.
Voraussetzung zur Patientenbetreuung und Leistungsabrechnung ist die fachliche Qualifikation der jeweiligen Untersucher in den Abklärungseinrichtungen. Diese entsprechend den Anforderungen der o. g. Beschlüsse.
Das etablierte Zertifizierungssystem von AGCPC/DKG und DGGG (Dysplasiesprechstunden / Dysplasieeinheiten) entspricht der unter 3. angegebenen fachlichen Qualifikation (siehe o. g. Beschlüsse).
Zur Erhaltung der bestehenden Abklärungsqualität ist eine den Untersucher betreffende und fallbezogene Qualitätskontrolle (wie bei der Zertifizierung von Dysplasiesprechstunden / Dysplasieeinheiten etabliert) erforderlich.
Die Absenkung von geforderten Untersuchungszahlen im Rahmen der Zertifizierung von Dysplasiesprechstunden und Dysplasieeinheiten in der Abklärungskolposkopie ist abzulehnen.
Die AGCPC empfiehlt den Länder-KVen die Einrichtung von Kolposkopiekommissionen. Als Mitglieder in den Kommissionen empfiehlt die AGCPC die in den einzelnen Bundesländern tätigen Kolposkopiekursleiter sowie die bereits als Dysplasiesprechstunde bzw. in den Dysplasieeinheiten zertifizierten Kollegen.
Die Kolposkopiekommissionen sollten explizit die sich für die Abklärungskolposkopie interessierenden Kollegen fördern und bei der Zertifizierung als Dysplasiesprechstunden / Dysplasieeinheiten behilflich sein. Entsprechend könnte bei klarer Interessenbekundung und aktuell nicht erreichten Zulassungskriterien z. B. in Regionen, in denen eine Unterversorgung zu befürchten ist, eine Patenschaft/Kooperation für 1 Jahr übernommen werden. In diesem Jahr wäre z. B. eine gemeinsam geführte Abklärungskonstellation vorstellbar. Diese muss dazu führen, dass im Folgejahr die Zulassung zur Abklärungskolposkopie erreicht wird.
Die für die Zertifizierung von Dysplasiesprechstunden / Dysplasieeinheiten erforderlichen Nachweise und Falldokumentationen beziehen sich immer auf das vorangegangene Kalenderjahr. Bei der Überprüfung im Rahmen der Kolposkopiekommissionen kann auch das laufende Jahr als Bezugszeitraum herangezogen werden.
Als abnorme Kolposkopiebefunde werden mindestens minor/major change Befunde der Vulva, Vagina und Zervix gewertet. Im begrenzten Maß können weitere unklare Befunde der Vulva (z.B. Lichen sclerosus et planus) mitgewertet werden.
Als histologisch gesicherte abnorme Befunde werden Veränderungen ab CIN I, VAIN I und VIN gewertet.
Die Kooperation der nach dem Zertifizierungssystem von AGCPC/DKG/DGG zertifizierten Dysplasiesprechstunden / Dysplasieeinheiten mit einem Gynäkologischen Krebszentrum muss mittels Kooperationsvereinbarung nachgewiesen werden. Sollte diese nicht aus dem Vorjahr, sondern im laufenden Jahr zu Stande gekommen sein, so muss nachgewiesen werden, dass gleichzeitig ein regelmäßiger Kontakt zwischen den Kooperationspartnern besteht (z. B. Tumorkonferenzen, Veranstaltungen). Die Kolposkopiekommissionen sollen bei dem Aufbau von Kooperationen mit Einrichtungen, die auf die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs spezialisiert sind behilflich sein.
Die Vorlage des Kolposkopiediploms ist der Nachweis der erfolgreichen Teilnahme an einem Basiskolposkopiekurs und einem Fortgeschrittenenkurs.
Die in der Qualitätssicherung Abklärungskolposkopie angesprochene Lernerfolgskontrolle der Fortgeschrittenenkurse entspricht dem Kolposkopiediplom.
Der Nachweis über Kenntnisse operativer Verfahren bei vulvären, vaginalen und zervikalen Veränderungen erfolgt mit dem Nachweis der Teilnahme an Basis- und Fortgeschrittenenkurs (Kolposkopiediplom), da in diesen Kursen die Kenntnisse vermittelt werden.
Die Abklärung der unter 1. genannten Befunde hat das Ziel einer möglichst klaren Diagnosestellung sowie die der Festlegung des weiteren Therapiemanagements.
Basis der Abklärung ist die Abklärungskolposkopie. Sie dient der histologischen Sicherung von squamösen und glandulären Atypien / Neoplasien sowie der Festlegung der operativen Strategie. Sie muss vor operativen Eingriffen durchgeführt werden. Soweit medizinisch indiziert, sollen bei einer Transformationszone Typ 1 und Typ 2 kolposkopisch gesteuerte Biopsien aus der/den schwerstgradigen Läsionen und bei einer Transformationszone Typ 3 eine endozervikale Curettage durchgeführt werden.
Basis für den Therapieentscheid sind die Empfehlungen für das Vorgehen bei spezifischen Befunden in der Kolposkopie, Zytologie, Virologie und Histologie (AGCPC Empfehlungen, München 3, S3 LL Früherkennung Zervixkarzinom) sowie die individuelle Situation der Patientin (z. B. Alter, Kinderwunsch, Schwangerschaft).
Es gilt der Grundsatz der ärztlichen Entscheidungsfindung.

Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass der G-BA leider unnötigerweise verlangt, dass die Niedrigrisikogruppe der Patientinnen mit einem high-risk-HPV-positiven zytologischen Befund der Gruppen II-p, -g und IIID1 frühzeitig eine kolposkopische Abklärung erhalten sollen. Diese Vorgehensweise ist unter der Berücksichtigung der nationalen und internationalen Literatur zu den Spontanremissionsraten und dem zu erwartenden Progressionsrisiko dieser Patientinnenpopulation nur bei Nachweis von hr-HPV Typ 16/18 gerechtfertigt. Eine solche in den übrigen Fällen high-risk HPV-positiver Niedrigrisiko-Zytologien unnötigerweise geforderte frühzeitige Abklärungskolposkopie wird das aktuell geplante Abklärungsprozedere tatsächlich zahlenmäßig an seine Grenzen und möglicherweise zu einem Versorgungsengpass führen.Wir müssen uns jetzt dieser Aufgabe stellen und mittels Evaluation die Grundlage für eine Überarbeitung dieser Abklärungsalgorithmen schaffen.

Literatur / Beschlüsse